Ankieta uczestnictwa w konkursie
do Nagrody Pro Publico Bono „Samorządność dla solidarności” 

Pełna nazwa zgłaszanego Dzieła Obywatelskiego	

Numer ankiety w książce korespondencji		
Numer ankiety w opracowaniu dla Kapituły		

Charakter zgłaszanego dzieła obywatelskiego

 	Całokształt działalności organizacji społecznej
•	Konkretne przedsięwzięcie organizacji  

CZĘŚĆ I

1.	Dane dotyczące organizacji zgłaszającej

1.1.	Pełna nazwa organizacji społecznej

	

1.2.	Forma organizacyjna:

        Stowarzyszenie
 		Fundacja
 		Organizacja kościelna lub związku wyznaniowego
 		Instytucja naukowa

•	Inna forma organizacyjna, jaka ...............................

 		Niesformalizowana inicjatywa obywatelska

1.3.	Czy organizacja posiada status Organizacji Pożytku Publicznego?
		Tak
   	Nie

1.4.	Data pierwszej rejestracji:

1.5.	Numer w rejestrze:

Rodzaj rejestru, nazwa: 

1.6.	Liczba oddziałów:

  Organizacja posiada ____ oddziałów terenowych.

    Organizacja nie posiada oddziałów terenowych. 

1.7.	Adres:

1.7.1                 Siedziba: 

Ulica, numer domu i lokalu:

Kod pocztowy: 

Miejscowość;  Województwo;  Powiat:

1.7.2           Adres korespondencyjny (jeśli inny niż siedziba):

Ulica, numer domu i lokalu:

	

Kod pocztowy: 

Miejscowość:

1.8.	Kontakty:

1.8.1.	Telefon kontaktowy:

1.8.2.	Faks:

 1.8.3          E-mail:

1.8.4           Strona www:

1.9.	Skład osobowy władz reprezentujących organizację:

Lp.	Tytuł naukowy	Imię	Nazwisko	Funkcja	
1	
	 			
2	
				
3	
				
4	
				
5	

1.10.	Liczba członków, liczba pracowników zatrudnionych etatowo, liczba kontraktów cywilno – prawnych zawieranych rocznie według średniej z ostatnich trzech lat, liczba czynnych wolontariuszy:

Liczba członków organizacji: 		

Liczba pracowników etatowych: 		
Liczba pracowników kontraktowych:		
Liczba wolontariuszy:		

1.11.	Średnia kwota przychodu rocznego w ostatnich trzech latach z podziałem na źródła:

Przychód	Kwota:	
Średnia kwota przychodu:		
w tym	
Środki publiczne:		
Środki prywatne:		
Granty zagraniczne: 		
Działalność własna: 		
Inne:		

1.12.     Czy aplikująca organizacja brała udział w konkursie do Nagrody Pro Publico Bono (kiedy?), lub była nagrodzona?

             .......................................................................................................................................................

1.13.     Czy aplikująca organizacja była w przeszłości lub jest aktualnie beneficjentem programów 
             Polsko-Amerykańskiej Fundacji Wolności?
•	Tak  	

Jakich: ...................................................................................................                    
	Nie

1.14.      Posiadane nieruchomości i tytuł dysponowania:

	
 Własność 	  Najem 	 Dzierżawa 	 Inne

	
 Własność 	  Najem 	 Dzierżawa 	 Inne

	
 Własność 	  Najem 	 Dzierżawa 	 Inne

CZĘŚĆ II
Wariant A - Dla organizacji zgłaszającej do konkursu, jako dzieło obywatelskie całokształt działalności organizacji 

1. Dziedzina, z którą organizacja identyfikuje swoją działalność: 

 	Edukacja narodowa
   		Kultura i dziedzictwo narodowe
 	Służba bliźniemu (ochrona zdrowia i działalność charytatywna)
 	Rozwój regionalny (działania na rzecz wspólnoty lokalnej i ochrony środowiska przyrodniczego)
•	Dyplomacja społeczna (współpraca międzynarodowa, międzyetniczna i międzyreligijna)

2.	Uzasadnienie zgłoszenia działalności organizacji do udziału w konkursie

	

3. Charakterystyka działalności organizacji

3.1.	Geneza organizacji - co było impulsem/motywacją do jej utworzenia

	

3.2. Charakterystyka osoby (grupa osób) z inicjatywy, których utworzono organizację

	

3.3.Misja organizacji

	

3.4.	Formy działalności 

	

3.5.	Czy cele i zadania, które legły u podstaw powołania organizacji są nadal aktualne, czy ulegały w trakcie działalności organizacji zmianom? Jeśli tak – to, na czym one polegały i jakie były przyczyny?

	

3.6. Charakterystyka adresatów działalności organizacji (ze wskazaniem czy zasięg działania organizacji jest lokalny, regionalny, ogólnopolski, czy międzynarodowy)

	

3.7.	Najważniejsze zrealizowane przez organizację przedsięwzięcia (od chwili powstania do chwili obecnej):

	

3.8.	  Co można uznać za największy sukces organizacji?  Proszę uzasadnić

	

3.9.	Z jakimi największymi trudnościami musiała zmierzyć się organizacja, jakie były ich przyczyny i uwarunkowania?

	

3.10.	Jak można określić styl kierowania organizacją? Czy w okresie działania organizacji ten styl ulegał zmianie?

	

3.11.  Jakie pozytywne skutki w życiu publicznym spowodowała działalność organizacji?

	

4. Relacje organizacji z państwem i otoczeniem społecznym
4.1.	Instytucje państwowe / władze lokalne, regionalne i centralne, z którymi organizacja współpracuje (proszę wskazać, na czym ta współpraca polega) 

	

4.2.	 Organizacje społeczne i inicjatywy obywatelskie, z którymi organizacja współpracuje (proszę wskazać, na czym ta współpraca polega)  

	

4.3.	Inne środowiska, z którymi organizacja współpracuje (proszę wskazać, na czym ta współpraca polega) 

	

4.4.	Wnioski ze współpracy z instytucjami i organizacjami dla przyszłych działań organizacji

	

5.	Dokumentacja działalności organizacji zgłoszonej do konkursu jako dzieło obywatelskie 

Przedmiot dokumentacji (nazwa dokumentu lub załącznika)	Ilość	

 		

		

6.	Rekomendacje

Tytuł naukowy:             		
Imię:		
Nazwisko:		
Instytucja:	
	
Stanowisko:		
Adres korespondencyjny:	
	
Telefon kontaktowy: 		
Inne:		

Tytuł naukowy: 		
Imię:		
Nazwisko:		
Instytucja:	
	
Stanowisko:		
Adres korespondencyjny:	
	
Telefon kontaktowy: 		
Inne:		

7. Opinia Starosty Powiatowego o organizacji i jej działalności

CZĘŚĆ II
Wariant B - Dla organizacji zgłaszającej do konkursu, jako dzieło obywatelskie konkretne przedsięwzięcie

1.	Nazwa dzieła:

	

a.	Data rozpoczęcia dzieła:

b.	Data zakończenia dzieła:

2.	Dziedzina, z którą organizacja identyfikuje zgłaszane przedsięwzięcie: 

 	Edukacja narodowa
   		Kultura i dziedzictwo narodowe
 	Służba bliźniemu (ochrona zdrowia i działalność charytatywna)
 	Rozwój regionalny (działania na rzecz wspólnoty lokalnej i ochrony środowiska  przyrodniczego)
•	Dyplomacja społeczna (współpraca międzynarodowa, międzyetniczna i międzyreligijna)

3.	Uzasadnienie zgłoszenia przedsięwzięcia do udziału w konkursie

	

4.	Charakterystyka przedsięwzięcia

4.1.	Geneza przedsięwzięcia - co było impulsem / motywacją do jego podjęcia

	

4.2. Charakterystyka osoby (grupy osób) z inicjatywy, których powstał o przedsięwzięcie

	

4.3. Misja przedsięwzięcia

	

4.4. Charakterystyka adresatów przedsięwzięcia (ze wskazaniem czy zasięg dzieła jest lokalny, regionalny, ogólnopolski, czy międzynarodowy)

	

4.5.	Charakterystyka / opis przebiegu przedsięwzięcia

	

4.6.	Rezultaty osiągnięte w wyniku realizacji przedsięwzięcia:

	

4.7.	  Co, można uznać za największy sukces (z)realizowanego przedsięwzięcia?  Proszę uzasadnić

	

4.8.	Z jakimi największymi trudnościami musieli zmierzyć się organizatorzy przedsięwzięcia zgłoszonego do konkursu?

	

4.9. Jakie skutki społeczne przyniosła realizacja przedsięwzięcia?

	

5. Relacje z państwem i otoczeniem społecznym podczas realizacji przedsięwzięcia
5.1.	Instytucje państwowe / władze lokalne, regionalne i centralne, z którymi współpracowano podczas realizacji przedsięwzięcia (proszę wskazać, na czym ta współpraca polegała)

	

5.2.	 Organizacje społeczne i inicjatywy obywatelskie, z którymi współpracowano podczas realizacji przedsięwzięcia (proszę wskazać, na czym ta współpraca polegała)

	

5.3.	Inne środowiska, z którymi współpracowano podczas realizacji przedsięwzięcia (proszę wskazać, na czym ta współpraca polegała)

	

5.4.	Wnioski ze współpracy z instytucjami i organizacjami dla przyszłych przedsięwzięć

	

5.5.	Kwota środków finansowych przeznaczonych na realizację przedsięwzięcia oraz ich źródła:

Przychód:	Kwota:	
Kwota środków przeznaczonych na dzieło:	
	
w tym	
Środki publiczne:	                                                                	
Środki prywatne:                                        	                                                                	
Granty zagraniczne: 		
Działalność własna:		
Inne:		

5.6.	Liczba pracowników związanych z realizacja przedsięwzięcia:

Liczba pracowników etatowych: 		
Liczba pracowników kontraktowych:		
Liczba wolontariuszy:		

6.	Dokumentacja przedsięwzięcia zgłoszonego do konkursu, jako dzieło obywatelskie 

Przedmiot dokumentacji (nazwa dokumentu lub załącznika)	Ilość	

 		

		

7.	Rekomendacje

Tytuł naukowy:             		
Imię:		
Nazwisko:		
Instytucja:	
	
Stanowisko:		
Adres korespondencyjny:	
	
Telefon kontaktowy: 		
Inne:		

Tytuł naukowy: 		
Imię:		
Nazwisko:		
Instytucja:	
	
Stanowisko:		
Adres korespondencyjny:	
	
Telefon kontaktowy: 		
Inne:		

8. Opinia Starosty Powiatowego o organizacji i zgłoszonym do konkursu konkretnym przedsięwzięciu